FORMULAIRE RESET 5
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Prénom
Nom
Date de naissance
Sexe
Femme
Homme
Autre
Téléphone
Email
Personne à contacter en cas d’urgence (nom et téléphone)
Comment décririez-vous votre état de santé ?
Excellent
Bon
Moyen
Mauvais
Commentaires
Avez-vous une maladie ou condition chronique ?
Oui
Non
Précisez
Avez-vous subi une opération chirurgicale importante ?
Oui
Non
Précisez
Pathologies et antécédents médicaux
Problèmes cardiaques ou hypertension
Troubles psychiatriques (dépression sévère, bipolarité, schizophrénie…)
Épilepsie ou convulsions
Diabète
Asthme ou maladie respiratoire
Troubles hépatiques ou rénaux
Anxiété généralisée ou attaques de panique
Autre
Autre (précisez)
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Oui
Non
Nom(s), dosage(s), durée(s)
Avez-vous récemment arrêté un traitement médicamenteux?
Oui
Non
Lequel ?
Avez-vous des allergies ?
Oui
Non
Lesquelles ?
Avez-vous déjà eu un diagnostic psychiatrique ?
Oui
Non
Lequel ?
Avez-vous déjà eu des pensées suicidaires ou tenté de vous faire du mal ?
Oui
Non
Précisez (optionnel)
Détails médicaux ou émotionnels pertinents
Je certifie que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je comprends que le fait de ne pas divulguer certaines informations peut compromettre ma sécurité et que je suis responsable des informations que je transmets.
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Steve Lalanne
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